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特殊な文字についてはご指示ください
ふりがな   例 ゆしまたろう
性別 /女
郵便番号  例 1130034 ( ハイフン無し ) 
都道府県  
   住所
 例:文京区湯島3−30−1
棟名  
例:湯島ハイツ503
TEL  
初穂料  お神札に名前が入るのは1万円から
送料
祈願内容     その他の場合はこの下の欄に記入 
受験校
願意

 例:東京高校
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TEL
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 送信する前に郵送用に必ず印刷して下さい。(用紙A4・ここから下は不要)
印刷不可の方は送信後に適宜の用紙に同内容と「詳細送信済」と記載し、現金書留でお送り下さい。

最後に必ず送信して下さい

申込の完了には入力後、このページを印刷した用紙初穂料送料を現金書留にて
お送り頂く事が必要です。

送り先 〒113-0034 東京都文京区湯島3−30−1 湯島天満宮ご祈祷係
     電話 03-3836-0753


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